Síndrome de Guilain_Barré

A síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculoneurite aguda é caracterizada por uma inflamação aguda com perda da mielina (membrana de lipídeos e proteína que envolve os nervos e facilita a transmissão do estímulo nervoso) dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos (nervos que emergem de uma parte do cérebro chamada tronco cerebral e suprem às funções específicas da cabeça, região do pescoço e vísceras).

Causa

A síndrome de Guillain Barré tem caráter autoimune. O indivíduo produz auto-anticorpos contra sua própria mielina. Então os nervos acometidos não podem transmitir os sinais que vêem do sistema nervoso central com eficiência, levando a uma perda da habilidade de grupos musculares de responderem aos comandos cerebrais. O cérebro também recebe menos sinais sensitivos do corpo, resultando em inabilidade para sentir o contato com a pele, dor ou calor.

Em muitas pessoas o início da doença é precedido por infecção de vias respiratórias altas, de gastroenterite aguda e num pequeno número de casos por vacinação especialmente contra gripe e em raras ocasiões contra hepatite B. Antecedentes de infecções agudas por uma série de vírus tais como, Epstein Bar, citomegalovirus, HTLV, HIV, e diversos vírus respiratórios têm sido descritos.

Incidência

A doença é rara com incidência estimada em uma pessoa para cada100.000.

Manifestações Clínicas

• Dor nos membros inferiores seguida por fraqueza muscular progressiva de distribuição geralmente simétrica e distal que evolui para diminuição ou perda dos movimentos de maneira ascendente com flacidez dos músculos
• Perda dos reflexos profundos (Figura 1) de início distal, bilateral e simétrico a partir das primeiras horas ou primeiros dias
• Sintomas sensitivos: dor neurogênica, queimação e formigamento distal
  Pode haver alteração da deglutição devido a acometimento dos nervos cranianos XI, X e IX (relacionados com a deglutição), e paralisia facial por acometimento do VII par craniano (que inerva os músculos da face); a paralisia facial pode ser bilateral
• Comprometimento dos centros respiratórios com risco de parada respiratória
  Sinais de disfunção do Sistema Nervoso Autônomo traduzidos por variações da pressão arterial (pressão alta ou pressão baixa), aumento da freqüência ou arritmia cardíaca, transpiração, e, em alguns casos, alterações do controle vesical e intestinal
• Alteração dos movimentos dos olhos decorrente de acometimento do III, IV e VI nervos cranianos e ataxia cerebelar (déficit de equilíbrio e incoordenação) associada a ptose palpebral (pálpebra caída) e perda dos reflexos sobretudo na variante Miller-Fisher
• Assimetria importante da fraqueza muscular ou da perda de movimento, distúrbios graves de sensibilidade e disfunção vesical ou intestinal persistentes induzem questionamentos embora não excluam o diagnóstico

Figura 1:

Evolução

A doença progride por três ou quatro semanas até atingir um platô com período de duração que pode variar de semanas a meses para então entrar na fase de recuperação que pode durar anos. Geralmente o máximo da recuperação da força muscular e dos reflexos acontece após 18 meses do início dos sintomas.

Exames Complementares

O exame de líquido cefalorraquidiano (líquido que circula entre o cérebro ou medula e os ossos do crânio ou da coluna respectivamente) demonstra elevação importante da proteína com número de células normal ou próximo do normal a partir da primeira ou segunda semana. Nas infecções do sistema nervoso central (meningoencefalites), um dos diagnósticos diferenciais, a proteína é elevada e o número de células também. Líquido cefalorraquidiano normal não exclui o diagnóstico quando este é feito na primeira semana. O aumento máximo de proteínas no líquido cefalorraquidiano acontece após quatro a seis semanas de início dos sintomas da doença.
A eletrofisiologia ou eletroneuromiografia (exame que mede a atividade elétrica dos músculos e a velocidade de condução dos nervos) demonstra diminuição da velocidade de condução nervosa (sugestiva de perda de mielina) podendo levar várias semanas para as alterações serem definidas.

Tratamento

Na fase aguda, primeiras quatro semanas de início dos sintomas, o tratamento de escolha é a plasmaferese ou a administração intravenosa de imunoglobulinas.

Fase Aguda

Havendo insuficiência respiratória (10 -30% dos casos), o paciente deve permanecer em Unidade de Terapia Intensiva.
Na presença de distúrbios da deglutição, a alimentação deve ser oferecida por uma sonda que vai da boca até o estômago.
Plasmaferese (método no qual todo o sangue é removido do corpo e as células do sangue são separadas do plasma ou parte líquida do sangue, e então, as células do sangue são infundidas no paciente sem o plasma, o que o corpo rapidamente repõe) nas primeiras quatro semanas de evolução da doença para pacientes gravemente envolvidos. Embora seja um dos tratamento de escolha, não se conhece exatamente seu modo de ação, mas acredita-se que seja pela retirada do plasma contendo elementos do sistema imunológico que podem ser tóxicos à mielina.
Altas doses de imunoglobulinas (anticorpos), administradas por via intra-venosa podem diminuir o ataque imunológico ao sistema nervoso. O tratamento com imunoglobulinas pode ser utilizado em substituição à plasmaferese com a vantagem de sua administração ser mais fácil. Não se conhece muito bem o mecanismo de ação deste método.
Posicionamento adequado no leito objetivando prevenir o desenvolvimento de úlceras de pele por pressão ou deformidades articulares.
Movimentação passiva das articulações durante todo o período que precede o início da recuperação funcional para evitar deformidades articulares.

Fase de Recuperação

Reforço da musculatura que tem alguma função.
Órteses leves objetivando favorecer a deambulação na presença de fraqueza distal persistente.
Havendo deficiência motora importante após dois anos do início da doença, o programa de tratamento deve objetivar o maior grau de independência possível na locomoção e nas atividades de vida diária (atividades do dia-a-dia de uma pessoa).

Prognóstico

Melhora clínica, eletrofisiológica e funcional acontece, geralmente, até 18 meses após o início da doença. Porém, o espectro clínico da síndrome de Guillain-Barré é muito amplo. A maioria das pessoas acometidas se recuperam em três meses após iniciados os sintomas. A necessidade de ventilação mecânica e a ausência de melhora funcional três semanas após a doença ter atingido o pico máximo são sinais de evolução mais grave.

Anasarca

Anasarca é o edema generalizado. É caracterizada pelo excesso de líquido no interstício e no interior das próprias células, por todo corpo, e apresenta fisiopatologia variada conforme os mecanismos responsáveis por sua produção.

Anasarca

O texto como placebo

A palavra placebo (do latim agradarei) refere-se a uma substância ou um procedimento que teoricamente não faria efeito sobre o organismo, mas que acaba tendo resultados terapêuticos, pela crença que uma pessoa deposita nela. Pergunta: é o texto um placebo? No caso da ficção, pode-se dizer que sim. É algo que resulta da imaginação de um escritor, de um cineasta, de um dramaturgo; mas, quando agrada o espectador ou o leitor (um objetivo implícito na própria criação ficcional), exerce um efeito que poderíamos chamar de terapêutico. A ficção ajuda a viver. E isso inclui uma melhora da saúde – pelo menos do ponto de vista psicológico. Para muitas pessoas a leitura é um amparo, um consolo, uma terapia. Daí nasceu inclusive um gênero de livros que se tornou popular: as obras de autoajuda. Diferentemente da ficção, elas aconselham o leitor acerca de problemas específicos: luto, controle do stress, divórcio, depressão, ansiedade, relaxamento, autoestima, e até a felicidade. Esse tipo de leitura faz um enorme sucesso; não há livraria que não tenha uma seção destinada especialmente à autoajuda.

Um dos autores mais conhecidos dessa área é o médico hindu Deepak Chopra. Formado em medicina pela Universidade de Nova Déli, na Índia, emigrou para os Estados Unidos, especializou-se em endocrinologia e trabalhou no New England Memorial Hospital, em Massachusetts. Uma carreira médica habitual, portanto, que mudou em 1985, quando Chopra fundou a Associação Americana de Medicina Védica. Em 1993, mudou-se para San Diego, na Califórnia, onde fundou o The Chopra Center For Well Being. Ainda no mesmo estado, agora em La Jolla, criou em 1996 o Chopra Center. Fazendo um parênteses: a Califórnia é um conhecido reduto da vida e da medicina alternativas, como aromaterapia, osteopatia, toque terapêutico, terapia floral e outras.
Deepak Chopra é autor de mais de 50 livros de autoajuda, que, traduzidos em 35 idiomas, fi zeram enorme sucesso; em 1999, a revista americana Time incluiu-o na sua lista das 100 personalidades do século, como o “poeta e profeta das terapias alternativas”. As obras mostram a diversidade de áreas que Chopra aborda: ele fala de religião e misticismo (budismo,cristianismo, cabala), dá conselhos a pais, aborda o envelhecimento, aconselha sobre guerra e paz, fornece “sete leis espirituais” para o sucesso, e publicou dois romances, em 1999, Lords of light (Senhores da luz), e em 2000, The angel is near (O anjo está perto). Também fundou, com seu fi lho, Gotham Chopra, uma editora de revistas em quadrinhos e criou, junto com dois colaboradores, um tarô cabalístico composto de 22 cartas, cada uma das quais representa a história de um personagem do Antigo Testamento.

Não faltam críticos para a medicina alternativa. O argumento principal é de que a medicina moderna deve se basear em evidências resultantes de estudos experimentais, epidemiológicos, estatísticos, o que não acontece com muitos dos métodos alternativos. Isto não quer dizer que esse tipo de tratamento não funcione, ou que a literatura de autoajuda não surta efeito. Neste último caso, o que temos é um apelo espiritual ou psicológico traduzido na palavra escrita, que, ao longo do tempo, sempre teve uma aura de autoridade e de verdade. Não por acaso as três grandes religiões monoteístas, o judaísmo, o cristianismo e o islamismo, baseiam-se em textos: o Antigo Testamento, o Novo Testamento, o Corão. Os muçulmanos, aliás, falam nos “povos do livro”. Por outro lado, a própria medicina tem uma longa tradição de obras escritas para o público em geral. Aquele que foi, talvez, o pioneiro de todos eles, o Regimen Sanitatis Salernitanum (Regime de Saúde da Escola de Salerno) – uma das primeiras escolas médicas do Ocidente – datada do século XII ou XIII, e dá conselhos em versos, para facilitar a leitura e a memorização. Creia-se ou não na autoajuda, ela encerra uma lição, que vale para a medicina científica: o paciente precisa do amparo das palavras. Se não encontrar um médico com quem possa falar, recorrerá aos livros de autoajuda. E isso é um problema porque, como se sabe – e diferentemente de nosso organismo – o papel aceita tudo.
por Moacyr Scliar

Manobra de Valsalva

       A manobra de Valsalva (criada pelo médico italiano Antonio María Valsalva) é qualquer tentativa de exalar ar com a glote fechada ou com a boca e o nariz fechadas. Conhece-se também como teste de Valsalva ou método de Valsalva. A intenção inicial de Valsalva era criar uma forma de expulsar o pus do ouvido médio.
Uma Valsalva efetuada com a glotis fechada tem como resultado um drástico aumento da pressão dentro da cavidade torácica, a parte do tórax que engloba aos pulmões e ao coração. Em uma expiração normal, o diafragma se relacha, ascendendo para a cavidade torácica, fazendo com que aumente a pressão no interior dos pulmões e o ar sai expelido. Desta forma, com a glotis fechada o ar não pode escapar e aumenta a pressão na cavidade torácica até que o ar é expulso ou se volta a relachar o diafragma. Como efeito, se reduz o fluxo sanguíneo dentro da cavidade torácica, especialmente nas veias próximas ao atrio direito do coração.

A manobra de Valsalva usa-se como técnica para igualar as pressões interna e externa nas pratica do mergulho e nos passageiros dos aviões para evitar barotraumas e moléstias no interior de seus ouvidos quando varia a pressão externa.  Para aplicar pressão na trompas de Eustáquio, o mais comum é fechar o nariz com os dedos, fechar a boca e tentar exalar com força. Esta técnica funciona ao aumentar a pressão na garganta, de forma que uma pequena quantidade de ar se move para os ouvidos através das trompas de Eustaquio, que ligam ambas zonas. Ademais, aumenta-se a pressão intratorácica.

A gente faz manobras de Valsalva involuntariamente e sem dar-se conta quando enche um balão ou uma bola ou quando faz força ao defecar. O aumento da força torácicoabdominal também se dá ao tossir, comer, engolir.Pode-se usar também a manobra para detecção de hérnias na região abdominal e torácica. Com o aumento da pressão interna, a região da herniação irá se evidenciar.

Lipotímia

Lipotímia é a sensação de desmaio , sem que esse, efetivamente ocorra.

Síncope

Síncope ou Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e consequentemente da postura, devido a isquemia cerebral transitória generalizada (redução na irrigação de sangue para o cérebro). Existe sempre recuperação espontânea da consciência na síncope.

A síncope pode ser secundária a fatores cardíacos seja por ( arritmia ou cardiopatia obstrutiva) ou mais frequentemente devido a uma alteração reflexa ou resposta neuromediada do sistema nervoso autônomo que controla a pressão arterial e a frequência cardíaca. No caso de síncope neuromediada ou reflexa (Síncope Vasovagal), o indivíduo geralmente tem sintomas prodrômicos (que antecedem a perda de consciência), podendo apresentar: palidez, tontura, fraqueza, sudorese aumentada, visão turva e mais raramente, convulsões. Habitualmente, o doente recupera rapidamente a consciência após a queda, pois existe de novo retorno de sangue ao coração que estava sequestrado nos membros inferiores. Este tipo de síncope apesar de frequente, é geralmente benigno e com bom prognóstico, inversamente do que se observa na síncope de etiologia cardíaca.

Síncope é um problema frequente, sendo responsável por aproximadamente 1 a 6% de todas as admissões hospitalares. Cerca de 30% das pessoas têm pelo menos uma síncope, e em mais de 40% existe recidiva, sobretudo nos primeiros 12 meses após o primeiro episódio.

O termo "desmaiar" ou "desfalecer" é sinônimo de síncope (termo médico). Síncope pode acontecer devido a muitas causas, e diagnosticar a causa exata pode ser difícil.

A causa mais frequente de síncope é a neuromediada, reflexa ou vasovagal e o seu diagnóstico faz-se pelas características clínicas e confirma-se pela reprodução de sintomas no teste de inclinação ortostática. É muito importante excluir como causa de síncope a origem cardíaca devido ao mau prognóstico se não identificado o problema com risco elevado de morte súbita.